1. Wie oft verlieren Sie ungewollt Urin?

selten, gelegentlich
täglich, mehrmals täglich, dauernd

2. Wie groß sind die Urinmengen, die Sie verlieren?

einige Tropfen
größere Mengen

3. Das Verlieren von Urin

stört mich nur gelegentlich
behindert mich enorm

4. In welchen Situationen verlieren Sie Urin?

beim Husten und Niesen
beim Sitzen, im Liegen

5. Frauen: Haben Sie Kinder geboren?
    Männer: Hatten Sie Operationen an der Prostata?

ja
nein

6. Wie häufig müssen Sie täglich Wasser lassen?

alle 3-6 Stunden
alle 1-2 Stunden

7. Müssen Sie auch nachts Wasser lassen?

nie, 1 mal
2-4 mal, häufiger

8. Verlieren Sie auf dem Weg zur Toilette Urin?

niemals, selten
fast immer

9. Wenn Sie Harndrang verspüren, müssen Sie dann sofort gehen
    oder könnten Sie noch abwarten?

kann warten, muss bald (10-15 Min.) gehen
muss sofort gehen

10. Verspüren Sie plötzlich starken Hamdrang und verlieren Sie
      darauf Urin, ohne dass Sie es verhindern können?

nie
gelegentlich, häufig

11. Verlieren Sie nachts im Schlaf Urin?

nein, nie
häufig, regelmäßig

12. Besteht häufiger, kaum unterdrückbarer Harndrang?

eigentlich nie, gelegentlich
oft, behindert mich sehr

13. Der häufige, kaum unterdrückbare Harndrang ist für mich

eigentlich kein Problem
stört, behindert mich stark

14. Haben Sie das Gefühl, dass die Blase nach dem Wasserlassen
      vollkommen leer ist?

ja
nein

15. Können Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen?

ja
nein

16. Wieviel wiegen Sie?

über 70 kg
unter 70 kg

   

Quellen:
https://www.arztakademie.at/fileadmin/template/main/Geriatrie/Publikationen19/Dorner-Marlovits__AA_Harninkontinenz.pdf
Gaudenz, R.; Der Inkontinenz - Fragebogen mit dem neuen Urge - und Streß - Score; Geburtsh.Frauenklinik 39, (1979), S. 784 - 792