CGM-Antrag

Leider kommt es zunehmend zu Nachfragen durch die gesetzlichen Krankenkassen bei der Verordnung von CGM-Systemen. Mit dem folgenden online-Tool erstellen Sie mit wenigen Klicks einen individuellen CGM-Antrag. Das erstellte Gutachten kopieren Sie mit einem Klick in die Zwischenablage Ihres Rechners. Nun können Sie den Text in jedes Textverarbeitungsprogramm übertragen und bearbeiten.

CGM-System

System: Vergleichen Sie die CGM-Systeme mit dem CGM-Wahl-o-mat
Verordnungsdauer:

Patientin / Patient

weiblich männlich

Soziale Situation:
Diabetes-Typ:

Diabetes seit:
Teilnahme am DMP: ja nein

aktuelle Therapie

Therapie-Form:
prandiales Insulin:

	früh	mittags	abends	spät
BE-Faktor (IE/BE)
Korrektur-Faktor (1 IE senkt):					mmol/l	mg/dl
Ziel-BZ:

basales Insulin: Dosis: IE

Bisherige Therapieoptimierungsversuche:
Anpassung von BE-Faktor und Korrekturfaktor
Anpassung der Dosis des basalen Insulins
Anpassung der Basalrate bei CSII
Änderung der prandialen und basalen Insulinsorte
Änderung des Therapieregimes
letzte strukturierte Schulung:

Indikationen für ein CGM-System:

Hypoglykämien
häufige schwere Hypoglykämien
schwere nächtliche Hypoglykämienhäufige symptomatische Hypoglykämien
Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
Hypoglykämie-Angst
letztes Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining:

überdurchschnittlich viele BZ-Messungen erforderlich
BZ hoch
starke BZ-Schwankungen
HbA1c erhöht

Schwangerschaftswunsch
Schwangerschaft

Neugeborenes mit neonatalem Diabetes / Säugling mit Diabetes
Es ist keine Entlassung aus der stationären Behandlung ohne CGM-Versorgung möglich, weil keine ausreichende Gewebemenge für häufige Blutzuckerkontrollen an den Fingern vorhanden ist.
Kleinkind / Kind bis zum vollendeten 6. Lebensjahr

Neben dem Diabetes gibt es o.g. Begleiterkrankungen, die die Stoffwechseleinstellung nachweislich erschweren.

Arbeit
Schichtarbeit
Einzelarbeitsplatz
gefährlicher Arbeitsplatz

Es droht der Verlust des Führerscheins.
Führerschein verloren
Es droht der Verlust des Arbeitsplatzes.
Arbeitsplatz verloren

Kombination mit CSII
Unterbrechung der Insulinabgabe bei absehbarer Hypoglykämie
Adaptive Basale Insulinabgabe

Zielwerte

	früh	mittags	abends	spät
präprandialer BZ:
postprandial BZ:					mmol/l	mg/dl
HbA1c:		%

Anlagen

Aussagekräftiges Blutzuckertagebuch (Papier oder elektronisch) über die letzten drei Monate vor Antragstellung (außer Indikation neonataler Diabetes):
• regelmäßige und ausreichend häufige Messwerte. mindestens 4-6 Messungen/Tag jeweils mit Uhrzeit
• Therapieänderungen. Angaben zu Insulineinheiten, Broteinheiten und Korrektureinheiten
• besondere Situationen (z.B. Sport, Erkrankungen, Schichtdienst)

Laborwerte
• Verlauf der HbA1c-Werte. mindestens letzte 4 HbA1c-Werte
• mit Normbereich des Labors
• mit dem individuellen Therapieziel

Dokumentationen
• Schwere Hypoglykämien (Krampfäquivalente, Kampfanfall, Bewusstseinstrübung. Bewusstlosigkeit (Dokumentation von stationären Aufnahmen / Notarzteinsatz Fremdhilfe (Anzahl, Zeitpunkt und Therapie)