Allgemeinzustand

gut
leicht reduziert
deutlich reduziert

Ernährungszustand

gut
adipös
kachektisch

Pflegezustand

gepflegt
reduziert
verwahrlost

Vigilanz

wach
somnolent
soporös
komatös

Haut

warm           kühl
feucht          trocken
exsikkiert     blass
ikterisch       zyanotisch

Schleimhäute

gut durchblutet
blass

Ödeme

Fußrücken         bds.   rechts   links
Sprunggelenk   bds.   rechts   links
Unterschenkel   bds.   rechts   links
Oberschenkel     bds.   rechts   links

orientiert zu

Ort          Zeit          Person         

Lymphknotenschwellung

Lokalisation

(Bitte im Bild die Region auswählen.)

bds. rechts links
druckschmerzhaft nein   ja
verschieblich         nein   ja
Größe: cm

Lymphknotenschwellung:

Nervenaustrittspunkte

frei
druckschmerzhaft
klopfschmerzhaft

supraorbital bds.     rechts     links    
infraorbital   bds.     rechts     links    
mandibulär   bds.     rechts     links    

Schilddrüse

normal groß
Struma   I°     II°     III°

Knoten keine
    bds.     rechts     links

Schwirren druckschmerzhaft

Augen

Pupillen
rechts     gleich         links
rechts     weiter als    links
rechts     enger als     links

eng
mittelweit
weit

Reaktion auf Licht und Konvergenz: prompt
träge bds. rechts links

Scleren
ikterisch                   bds. rechts links
entzündlich gerötet bds. rechts links

Xanthelasmen

Mundhöle

Mundhöle   feucht     trocken     rissig
Rhagaden     Herpes     Aphthen

Rachenring   reizlos     gerötet     Beläge

Tonsillen       reizlos     gerötet     geschwollen
                      eitrige Beläge

Zunge          feucht     trocken
                      nicht belegt     belegt
                      glatt     atrophisch
                      gerötet geschwollen

Gebiss
normal     saniert     sanierungsbedürftig
kariös      lückenhaft

Vollprothese
Teilprothese     oben     unten

Klopfschall

sonor beidseits

Atemgeräusch

vesikulär beidseits

Nebengeräusche

keine

Zwerchfellgrenzen

    hoch             rechts       links
    normal           rechts       links
    tief                 rechts       links

Zwischenbefund:

Herz

Herzaktion
rhythmisch         normofrequent
arrhythmisch       tachykard
                                bradykard
Herztöne
rein
1. Herzton gespalten, atemabhängig
1. Herzton gespalten, nicht atemabhängig
2. Herzton gespalten, atemabhängig
2. Herzton gespalten, nicht atemabhängig

Herzgeräusche
keine                                   P-Max.
1/6                                   2. ICR rechts parasternal
2/6                                   2. ICR links parasternal
3/6     Systolikum       rechts basal parasternal
4/6     Diastolikum      links basal parasternal
5/6                                   über Erb
6/6                                   über der Herzspitze

Halsvenenstauung vorhanden

Lokalisation

(Bitte im Bild die
Region auswählen.)

Befund

Druckschmerz
Abwehrspannung
Resistenz
reizlose Narbe
hypertrophe Narbe



Zwischenbefund:

Bauchdecken

weich
Abwehrspannung
bretthart

Peristaltik

normal
spärlich
fehlend
lebhaft
klingend

Meteorismus

kein
geringer
mäßiger
deutlicher
massiver

Leber

nicht palpabel
am Ribo palpabel
ca. 2cm unter Ribo palpabel
ca. 3cm unter Ribo palpabel
ca. 4cm unter Ribo palpabel
ca. 5cm unter Ribo palpabel
ca. 6cm unter Ribo palpabel
ca. 7cm unter Ribo palpabel
ca. 8cm unter Ribo palpabel

Milz

nicht palpabel
am Ribo palpabel
ca. 2cm unter Ribo palpabel
ca. 3cm unter Ribo palpabel
ca. 4cm unter Ribo palpabel
ca. 5cm unter Ribo palpabel
ca. 6cm unter Ribo palpabel
ca. 7cm unter Ribo palpabel
ca. 8cm unter Ribo palpabel

Bruchpforten

geschlossen
Nabelhernie
Leistenhernie rechts
Leistenhernie links
Narbenhernie
Bauchwandhernie

Nierenlager

kein Klopfschmerz / Druckschmerz bds.
Klopfschmerz       rechts     links
Druckschmerz      rechts     links

Digital-rektale Untersuchung

Druckschmerz      kein     vorhanden
Blut am Finger      kein     vorhanden
Resistenz             keine    palpabel
Prostata     normal groß    vergrößert
      normale Konsistenz    mit Verhärtungen
Sphinktertonus     normal    verstärkt
     

Lokalisation

(Bitte im Bild die
Region auswählen.)

Anzahl
- 1 2 mehrere multiple

Lokalisation

(Bitte im Bild die
Region auswählen.)

Zwischenbefund:    

Dermatome

Hautnerven

Neuropsychologie Hirnnerven Radikulopathie Reflexe Motorik Sensibilität