Gründe für ein CGM-System:

Gründe für Systemwechsel:
Messungenauigkeit
keine Kalibrierungsmöglichkeit
Pflasterunverträglichkeit
häufige Systemausfälle
Alarmwiederholungen nicht möglich
Ich bin mit meinem bisherigen Lieferanten unzufrieden.
Das von mir gewünschte Verbrauchsmaterial ist nicht im Portfolio meines bisherigen Lieferanten enthalten.
Ich beginne eine SmartICT-Therapie. Diese kann nur mit den verordneten G4-Sensoren von Medtronic erfolgen.
Ich verwende ab dem ... eine AID-Insulinpumpe. Diese kann nur mit dem rtCGM-System von ... verwendet werden.
- sonstiges

Eine neue Verordnung wurde bereits verschickt.

Text generieren und kopieren

Auch wenn Ihre Krankenversicherung noch keinen Vertrag mit dem Hersteller abgeschlossen hat, haben Sie Anspruch auf das vom GKV-Spitzenverband gelistete Hilfsmittel. Ihre Krankenversicherung muss dann den vom Hersteller ausgewiesenen Preis ohne Rabatt zahlen. Dabei ist es wichtig, dem MDK eine gute Begründung für das gewünschte System zu geben, da dieser um eine Einzelfallprüfung nach § 128 SGB V gebeten wird. Doch zunächst der Antrag auf Einzelfallprüfung nach § 128 SGB V:

abgelehnte Insulinpumpe
als AID-System   in Verbindung mit dem CGM:

Besonderheiten des gewünschten Systems:
schlauchlos

Mit dieser Insulinpumpe kann ich
das Risiko von Blutzuckerschwankungen weiter reduzieren und eine Verbesserung des HbA1c erreicht werden, da eine vollkontinuierliche Insulinversorgung erfolgt, ohne Unterbrechung aufgrund von Abkopplungen, z.B. bei körperlicher Arbeit oder Sport. Damit kann eine höchstmögliche Sicherheit in der Insulinversorgung für Patienten erzielt werden.

durch zusätzliche alternative Tragestellen am Arm, Bein oder Gesäß Lipohypertrophien vermeiden bzw. deren Rückbildung (im Bereich des Abdomens) unterstützen.

meinen beruflichen oder sportlichen Tätigkeiten besser nachkommen, da diese eine stärkere körperliche Belastung erfordern (z.B. bei Handwerkern, Produktions- und Lagermitarbeitern, Sportlern), bei der das Tragen eines Infusionssystems mit Schlauch hinderlich bis störend wäre.

eine hohe Therapie-Sicherheit erreichen. Durch die schlauchfreie Insulininfusion wird maximale Bewegungsfreiheit ermöglicht. Zudem wird durch das automatische Setzen der Kunststoffkanüle die Angst vor Insulininjektionen verringert.

wegen meiner Angst vor Insulininjektionen meine Therapie-Bereitschaft erhöhen und eine optimale Insulinversorgung gewährleisten, da durch das automatische Setzen der Kunststoffkanüle das Risiko für Handhabungsfehler vermieden wird.

Text generieren und kopieren

Ihre Pflege-Versicherungs-Nummer:

Datum des Gutachtens:

zugewiesener Pflegegrad: 0 1 2 3 4 5     🛈

1. Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 12,5 – 27 Pkt.
2. Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 27 – 47,5 Pkt.
3. Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 47,5 – 70 Pkt.
4. Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit 70 – 90 Pkt.
5. Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung 90 – 100 Pkt.

Ihr Pflegegrad-Wunsch:     0 1 2 3 4 5     Pflegegrad-Rechner (pflege.de)

Tatsächlicher Zeitaufwand im wöchentlichen Tagesdurchschnitt:

spezifische Einschränkungen oder Erkrankungen wurden nicht angemessen bewertet

Anlagen:
Pflegetagebuch über zwei Wochen
medizinische Dokumentationen

Text generieren und kopieren

Ihre Krankenversicherungs-Nr:

Datum der Ablehnung:

Ihre Ärztin / Ihr Arzt :

ärztliches Gutachten:
liegt Ihnen vor
schicke ich mit

Anlagen:
medizinische Dokumentationen

Text generieren und kopieren

Bitte wählen Sie oben Ihr AID-System aus.